FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTERIELLE D'EXERCICE

(articles L. 4221-7 et D. 4221-14-1 à D. 4221-14-5 du code de la santé publique)

Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO n° 224 du 26/09/2010 texte numéro 14

RAPPORT D'EVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION EN OFFICINE POUR LA PROFESSION DE PHARMACIEN

Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO n° 224 du 26/09/2010 texte numéro 14

RAPPORT D'EVALUATION DU STAGE HOSPITALIER D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE PHARMACIEN

(A remplir par le pharmacien chef de service)

Nom et prénom du candidat :

Affectation :

Notation : à préciser au regard de chaque rubrique ci-dessous

A : très bon

B : bon

C : moyen

D : insuffisant

I. - Compétences pharmaceutiques :

- connaissances théoriques :

- connaissances pratiques :

- aptitude au contrôle des prescriptions :

(analyse pharmaceutique des ordonnances)

- développement d'une démarche d'assurance qualité :

- connaissance de la réglementation sanitaire particulièrement dans le domaine pharmaceutique :

- qualité d'organisation du travail :

- présentation orale de dossiers :

II. - Intégration dans l'équipe de la pharmacie à usage intérieur (PUI) et dans les équipes médicales de l'établissement

- aptitude au travail en équipe au sein du service (PUI) et dans l'établissement :

- respect des protocoles de soins et d'hygiène :

- respect des règles d'organisation du service (PUI) :

- tenue et comportement :

- assiduité et ponctualité :

III. - Capacités relationnelles :

- avec les patients :

- avec les médecins et l'équipe de la PUI :

- avec le personnel non médical :

IV. - Formation complémentaire :

- diplômes acquis :

- actions de formation continue suivies :

V. - Autres observations :

Appréciation du Chef de service :

Date :

Qualité du signataire :

Signature :