ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DU CONSEIL NATIONAL DES ENSEIGNANTS-CHERCHEURS DES ÉCOLES D'ARCHITECTURE

Corps :
Champ disciplinaire :
Mme, M. (1)
Nom de famille :
Nom d'usage (ou nom marital) :
Prénom :
Etablissement :
Adresse administrative :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : N°
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
□ Adresse personnelle
□ Adresse administrative
Fait à , le

(1) Rayer la mention inutile.