(Art. 24 et 45 du décret no 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Section no ....................

Intitulé de la section : ....................

Déclaration de candidature (1) aux fonctions de :

- maître de conférences (2) ;

- professeur des universités (2).

M., Mme, Mlle (2) (nom patronymique) : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : ....................

Date et lieu de naissance : ....................

Nationalité (3) : Française - Ressortissants CE (4) - Hors CE -

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (5) : ....................

....................

Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

Rue : .................... .................... .................... .................... No ....................

Code postal : .................... Ville : .................... Téléphone : ....................

à Mme ou M. le recteur de l'académie de .................... ,

chancelier des universités.

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences ou de professeur des universités par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.

Fait à .................... , le .................... 2000

(Signature)