Notice individuelle (curriculum vitae)

M., Mme, Mlle (1) (nom patronymique) : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : ....................

Date et lieu de naissance : ....................

Nationalité (2) : Française - Ressortissants CE - Hors CE -

Situation de famille : ....................

Adresse personnelle : ....................

Téléphone : ....................

Adresse professionnelle : ....................

Téléphone : ....................

Titres universitaires français : ....................

(préciser, pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).

Titres universitaires étrangers : ....................

Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les trois d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

Le candidat développera à la suite son curriculum vitae (3) et précisera ses activités en matière :

- d'enseignement ;

- de recherche ;

- d'administration et autres responsabilités collectives.

Fait à .................... , le .................... 2000

(Signature)