Article Annexe
ÉTAT RÉCAPITULATIF D'ACTIVITÉ DE MÉDECIN RELAIS POUR L'ANNÉE 2xxx À TRANSMETTRE À LA DDASS AU PLUS TARD LE 31 JANVIER DE L'ANNÉE N + 1
Nombre de personnes suivies au cours de l'année :
Remplir pour chaque personne suivie :
-
Dont l'injonction thérapeutique a débuté l'année N ;
-
Dont l'injonction thérapeutique s'est poursuivie en l'année N, et, dans ce cas, remplir tout de même les données relatives aux années antérieures.
| | Dossier |
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| | Date et référence de la désignation par la DDASS (*) : |
| | Autorité judiciaire ayant décidé la mesure et date de la décision (*) : |
| |Cadre procédural et durée de la mesure prévue par l'autorité judiciaire (*) :|
| | Premier entretien |
| | Date : |
| | Type de produit consommé (**) : |
| | Opportunité du suivi médical (***) : |
| | Le cas échéant, type de médecin choisi pour la prise en charge (****) : |
| | Le cas échéant, durée prévisionnelle du suivi : |
| | Second entretien (3e mois) |
| | Date : |
| | Observations (*****) : |
| | Poursuite du suivi ? (***) : |
| | Troisième entretien (6e mois) |
| | Date : |
| | Observations (*****) : |
| | Poursuite du suivi ? (***) : |
| | Quatrième entretien (12e mois) |
| | Date : |
| | Observations (*****) : |
| | Poursuite du suivi ? (***) : |
| | Cinquième entretien (18e mois) |
| | Date : |
| | Observations (*****) : |
| | Poursuite du suivi ? (***) : |
| | Sixième entretien (24e mois) |
| | Date : |
| | Observations (*****) : |
|(*) Ces informations figurent dans la lettre de désignation de la DDASS.
(**) Alcool ou stupéfiant, dans ce dernier cas préciser le type.
(***) Oui/non. Si non, les cases suivantes ne sont pas renseignée.
(****) Médecin de ville, CSAPA, hôpital.
(*****) Indiquer toutes informations utiles, et en particulier l'absence au rendez-vous ou tout autre incident relatif au suivi de la mesure.| |
Le médecin relais
Date, cachet et signature
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