Eléments à vérifier (conformité à la réglementation)

Vérification effectuée

(à cocher)

Observations éventuelles

Nature du toit

♦

Filtration en amont du réservoir

♦

Réservoir de stockage de l'eau de pluie (matériau, étanchéité, protection de l'aération contre les intrusions d'insectes, arrivée d'eau cri point bas, accès sécurisé et aptitude au nettoyage)

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Trop-plein du réservoir (capacité d'évacuation suffisante et grille anti-moustique)

♦

Si trop-plein raccordé au réseau d'eaux usées : clapet anti-retour

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Absence de connexion avec le réseau d'eau potable.

Notamment, en cas d'alimentation d'appoint en eau : disconnexion par surverse totale

♦

Signalisation du réseau intérieur d'eau de pluie

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Signalisation des points d'usage d'eau de pluie

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Robinets de soutirage (verrouillables)

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Usages de l'eau de pluie : absence d'usages intérieurs autres que l'évacuation des excrétas et le lavage des sols (absence de piquage sur le réseau d'eau de pluie)

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Cas d'un bâtiment raccordé au réseau d'eaux usées : présence d'un système d'évaluation du volume d'eau de pluie utilisé dans le bâtiment

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Autres observations de la personne responsable de la mise en service :

Autres observations du propriétaire :

Les instructions nécessaires au fonctionnement du système ont été données ; toutes les documentations techniques requises et toutes les notices de service et d'entretien existantes suivant la liste ont été remises.

Cachet de l'organisme

Signature