5°-2 Références de l'appareil de bronzage :
Marque :
Nom du modèle :
Numéro de série :
5°-3 Date prévue ou effective de la destruction ou de la cession (JJ/MM/AAAA) :
5°-4 Justificatif de destruction ou de cession :
Le justificatif de destruction ou de cession est annexé à la présente déclaration.

Nota. - Le modèle du justificatif de destruction ou de cession de l'appareil, est défini en annexe 3 de l'arrêté susvisé.