ANNEXES
ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXPLOITATION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE

Ce formulaire est à adresser à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département du lieu d'utilisation de l'appareil.
Rappel des références réglementaires :

- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 15 ;
- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.

1° Coordonnées de l'établissement :
Nom de l'établissement :
N° SIRET :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone : Fax :
Courriel :
Nature de l'établissement :
Indépendant
Lié à une chaîne ou à un groupement
Nom de la chaîne ou du groupement :
2° Identité du déclarant :
Nom et prénom du déclarant :
Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :
3° Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la présente déclaration :
Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration d'exploitation :
4° Nombre total d'appareils de bronzage :
Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
5° Caractéristique de l'appareil de bronzage déclaré :

Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.