À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ

INFORMATIONS NÉCESSAIRES CONCERNANT L'ORGANISME AUX MISSIONS DE LA DIRECTION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE EN DATE DU

Informations pour le suivi statistique et l'analyse du dispositif de complémentaire santé solidaire Nom de la personne de référence :

Adresse mail :

N° de téléphone :

Informations pour les vérifications opérées par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale dans le cadre de la déclaration de la taxe de solidarité additionnelle

Nom de la personne de référence :

Adresse mail :

N° de téléphone :

Adresse postale :

À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE

EN MATIÈRE DE SANTÉ

INFORMATIONS NÉCESSAIRES AUX MISSIONS DU FONDS CMU-C DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........

Informations pour le suivi statistique et l'analyse du dispositif de CMU-C :

Nom de la personne de référence :

Adresse mail :

N° de téléphone :

Informations pour les vérifications opérées par le Fonds CMU-C dans le cadre de la déclaration TSA :

Nom de la personne de référence :

Adresse mail :

N° de téléphone :

Adresse postale :