À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ

INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME EN DATE DU

(ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)

Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire

Numéro NOEMIE de l'organisme complémentaire :

Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :

N° NOEMIE

Nom du délégataire de gestion

Point d'entrée unique complémentaire santé solidaire pour la gestion des dossiers des bénéficiaires

Nom de la personne de référence, le cas échéant :

Adresse mail unique :

N° de téléphone unique :

Adresse postale unique :

À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE

EN MATIÈRE DE SANTÉ

INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA CMU-C EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........

(ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)

Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire :

N° NOEMIE de l'OC :

Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :

N° NOEMIE

Nom du délégataire de gestion

Point d'entrée unique CMU-C pour la gestion des dossiers des bénéficiaires :

Nom de la personne de référence, le cas échéant :

Adresse mail unique :

N° de téléphone unique :

Adresse postale unique :