À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ

INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME EN DATE DU
(ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)
Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire
Numéro NOEMIE de l'organisme complémentaire :
Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :

N° NOEMIE	Nom du délégataire de gestion

Point d'entrée unique complémentaire santé solidaire pour la gestion des dossiers des bénéficiaires
Nom de la personne de référence, le cas échéant :
Adresse mail unique :
N° de téléphone unique :
Adresse postale unique :