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Annexe

JORF n°0075 du 28 mars 2025

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Déclaration de candidature au concours de professeur des universités de médecine générale

Résumé Formulaire où le candidat indique ses informations personnelles et s’engage à fournir des données exactes pour participer au concours.
Mots-clés : concours professeur médecine générale

ANNEXE II
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE
(Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
JE SOUSSIGNÉ(E)

Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms : Date de naissance : |__‌‌|__‌‌|/|__‌‌|__‌‌|/|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|
Nationalité :
Adresse personnelle :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
N° Rue : Code postal : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|
Commune : Téléphone : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|
Adresse professionnelle :
Etablissement ou organisme :
N° Rue : Code postal : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|
Commune : Téléphone : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|
Adresse électronique : .
DEMANDE À PARTICIPER AU CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE (PUMG) AU TITRE DE L'ARTICLE 11 DU STATUT
Numéro de l'emploi :
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé (e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
Fait à le
Signature
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

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ANNEXE II

MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION

CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE

(Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)

DÉCLARATION DE CANDIDATURE

JE SOUSSIGNÉ(E)

Nom de naissance :

Nom d'usage :

Prénoms : Date de naissance : |__‌‌|__‌‌|/|__‌‌|__‌‌|/|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|

Nationalité :

Adresse personnelle :

Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :

N° Rue : Code postal : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|

Commune : Téléphone : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|

Adresse professionnelle :

Etablissement ou organisme :

N° Rue : Code postal : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|

Commune : Téléphone : |__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|__‌‌|

Adresse électronique : .

DEMANDE À PARTICIPER AU CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE (PUMG) AU TITRE DE L'ARTICLE 11 DU STATUT

Numéro de l'emploi :

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé (e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.

Fait à le

Signature

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.