FORMULAIRE DE DÉCLARATION PRÉALABLE/D'AUTORISATION PRÉALABLE

(rayez la mention inutile)

| Références | | |-----------------------------------------------|-------------------------------| | N° de l'essai | | | Date / périodede l'essai |Du {JJ-MM-AAAA} au {JJ-MM-AAAA}| |Degré d'autonomie / mode de commande de l'engin| | | Lieu de lancement de l'essai / port d'attache | | | Zone d'essai désignée | |

| Les coordonnées de l'opérateur | | |-----------------------------------------------------------------------------|---| | Nom de la société
Nom du représentant légal | | | Adresse postale / courriel / téléphone | | | Propriétaire de l'engin | | | Personne responsable du projet (l'opérateur) | | |Personne responsable de l'essai (point de contact permanent en cas d'urgence)| | | Compagnie d'assurance et numéro de police d'assurance (facultatif) | |

|Les coordonnées de la personne responsable de l'essai| | | | |-----------------------------------------------------|------------|---------------|---------------------| | Nom |Adresse mail|N° de téléphone|Poste/Responsabilités| | | | | |

| Description de la zone d'essai | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------| |Veuillez identifier la ou les zone(s) maritime(s) désignée(s) pour les essais. Utilisez les moyens les plus appropriés pour décrire la zone (ex : Une carte à joindre au dossier et délimitation de la zone). Ajoutez des lignes supplémentaires si d'autres zones sont nécessaires à l'expérimentation.| | | Zone d'essai | Z1 : | | |Z2 : le cas échéant|

|Le programme d'expérimentation| | | |------------------------------|----|----------------| | Dates / heures |Lieu|Type d'activités| | | | | | | | |

|Les caractéristiques principales de l'engin soumis à l'essai| | |------------------------------------------------------------|---| | Modèle | | | Nom | | | MMSI
(facultatif) | | | Poids à vide | | | Poids en charge | | | Longueur | | | Vitesse maximale | | | Capacité et type de chargement | |

|Les caractéristiques des équipements installés à bord| | |-----------------------------------------------------|---------| | Type de capteurs embarqués | | | Transmissions AIS |Oui / Non| | Type de propulsion | | | Type et nature du combustible utilisé | | | Logiciels utilisés
(facultatif) | | | Type de communication | |

|Les caractéristiques du navire de soutien| | |-----------------------------------------|---| | Modèle | | | Nom et immatriculation | | | MMSI
(facultatif) | | | Vitesse maximale | | | Rôle et position durant les essais | | | Numéro de téléphone | | | Méthode de récupération de l'engin | |

| Détails sur le centre de contrôle du navire autonome ou les infrastructures | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---| |Dans le cas où il y aurait plusieurs centres de contrôle, veuillez indiquer le centre principal à contacter durant la conduite des essais.| | | Lieu du centre de contrôle | | | Coordonnées | | | Système et type de commande | |

|Dispositions prises pour assurer la sécurité des essais| |-------------------------------------------------------| | |