La déclaration d'intérêts mentionnée au 2° de l'article D. 4644-6 du code du travail se présente sous la forme d'un document écrit, rempli et signé par le demandeur, qui atteste, sur l'honneur, l'exactitude des informations qui y sont portées.

Elle comporte les éléments suivants :

I. - Dans le cas où le déclarant est une personne physique :

1° Les informations relatives aux activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq années précédant la date de demande d'enregistrement, incluant :

a) La description des activités professionnelles exercées, leurs périodes d'exercice, et, le cas échéant, les employeurs successifs du déclarant ;

b) En cas de renouvellement de l'enregistrement, la date du dernier enregistrement en tant qu'intervenant en prévention des risques professionnels ;

2° Les informations relatives aux participations financières dans le capital d'une société au cours des cinq années précédant la date de demande d'enregistrement, incluant :

a) La dénomination de la société ;

b) L'évaluation de la participation financière ;

3° Toute information relative à un possible risque de conflit d'intérêts.

II. - Dans le cas où le déclarant est une personne morale :

1° Les nom, prénoms, date de naissance, adresse postale, adresse électronique et coordonnées téléphoniques de ses représentants légaux ;

2° En cas de renouvellement de l'enregistrement, la date du dernier enregistrement en tant qu'intervenant en prévention des risques professionnels ;

3° L'ensemble des éléments mentionnés au I pour chaque salarié chargé des interventions en prévention des risques professionnels ;

4° Une déclaration sur l'honneur attestant que ni la personne morale ni les salariés concernés n'ont de lien de nature à influencer leur activité.

Toute modification substantielle des intérêts fait l'objet d'une déclaration actualisée.