Fait à, en deux exemplaires originaux,

le

| La Caisse sise,| M/ Mme psychologue partenaire du dispositif sus-cité,

domicilié(e),

dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]| |:---------------|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | représentée par| |

La Structure ,

domiciliée à

représentée par

Si exercice [salarié]

(1) CPAM Caisse primaire d'Assurance maladie

(2) CGSS : Caisse générale de la Sécurité Sociale

(3) CCSS : Caisse commune de Sécurité Sociale

(4) MSA : Mutualité sociale agricole

(5) MGEN : Mutuelle Générale de l'éducation nationale