Fait à, en deux exemplaires originaux,
le

La Caisse sise,	M/ Mme psychologue partenaire du dispositif sus-cité, domicilié(e), dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]
représentée par

La Structure ,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]

(1) CPAM Caisse primaire d'Assurance maladie
(2) CGSS : Caisse générale de la Sécurité Sociale
(3) CCSS : Caisse commune de Sécurité Sociale
(4) MSA : Mutualité sociale agricole
(5) MGEN : Mutuelle Générale de l'éducation nationale