Fait à, en deux exemplaires originaux,
Le.
La Caisse sise, M./ Mme
psychologue partenaire du dispositif sus-cité,
Représentée par domicilié (e),
dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]
La Structure,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]
(1) CPAM : Caisse primaire d'assurance maladie.
(2) CGSS : Caisse générale de la sécurité sociale.
(3) CCSS : Caisse commune de sécurité sociale.
(4) MSA : Mutualité sociale agricole.
(5) MGEN : Mutuelle générale de l'éducation nationale.
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