Fait à , en deux exemplaires originaux,
le

|La Caisse sise,
représentée par|M./Mme psychologue partenaire du dispositif MonPsy,
domicilié(e), dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]| |:-------------------------------------|:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

La Structure ,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]

(1) CPAM : Caisse primaire d'Assurance maladie.
(2) CGSS : Caisse générale de la sécurité sociale.
(3) CCSS : Caisse commune de sécurité sociale.
(4) MSA : Mutualité sociale agricole.
(5) MGEN : Mutuelle générale de l'éducation nationale.