A N N E X E
CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LES LISTES DE QUALIFICATION
PAR LES GROUPES DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
Année 2012

Déclaration de candidature (1) à la qualification aux fonctions de :
Maître de conférences (2). Maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Professeur des universités (2). Professeur du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Section n° (à préciser) :
M., Mme, Mlle (2) (nom de famille) :
Nom usuel :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité (2) :Française Ressortissant CE (3) Hors CE
Etablissement d'affectation :
Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :
Résidence, bâtiment :
Rue : N° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Mél :
Titres universitaires détenus (pour la thèse, indiquer le titre et le directeur de thèse) :

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.
J'atteste sur l'honneur que ma candidature n'a pas été retenue par deux fois dans le même corps par la même section du Conseil national des universités ou du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques au cours des deux années précédentes.
Fait à , le
Signature

(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document. (2) Cocher la mention utile. (3) Union européenne. (4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.