ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION DES ENSEIGANTS DE LA CONDUITE ET DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE POUR L'ANIMATION DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE

Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile)
Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) :
Prénom (s) :
Date et lieu de naissance :
Résidant à :
Titulaire de l'autorisation d'enseigner n° Délivrée le :
A suivi la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route du :..../..../........ au..../..../........, dispensée par (nom et prénom du formateur) :
CACHET DE L'ETABLISSEMENT OU DE L'ORGANISME DE FORMATION
(ou nom, adresse et téléphone)
Fait à, le
Signature du titulaire de l'agrément :

|Signature du bénéficiaire de la formation|Signature du formateur| |:----------------------------------------|----------------------|