A N N E X E X

LAISSEZ-PASSER No ....................

INTESTINS DE BOVINS, DEBARRASSES DE LA GRAISSE MESENTERIQUE ET VIDES, DESTINES

A UN ETABLISSEMENT DE TRAITEMENT INDUSTRIEL EN VUE DE LA FABRICATION DE CORDAGES

1. Abattoir expéditeur :

Nom : ....................

Adresse : ....................

Numéro d'agrément : ....................

2. Etablissement destinataire :

Nom : ....................

Adresse : ....................

Numéro d'agrément (le cas échéant) : ....................

3. Quantités livrées :

Type de conditionnement : ....................

....................

Nombre : .................... Poids : ....................

4. Date de départ et heure : ....................

Numéro d'immatriculation du véhicule : ....................

Adresse du service vétérinaire

en charge de l'inspection de l'abattoir

Cachet et signature du vétérinaire inspecteur

responsable de l'inspection de l'établissement expéditeur

Je soussigné(e), .................... , vétérinaire inspecteur

en charge de l'inspection de l'établissement (nom, adresse, numéro d'agrément le cas échéant) ....................

,

déclare avoir constaté la réception du chargement transporté sous couvert du présent laissez-passer le ....................

Tampon - Signature

Dès qu'il est complété, le présent laissez-passer est retourné au service vétérinaire figurant ci-dessus.