ANNEXE

FORMULAIRE DE DEMANDE D'AGRÉMENT D'UN GARDE JURÉ

□ Première demande d'agrément

□ Renouvellement de l'agrément du …/…/…

Je soussigné(e)

Nom : Prénom(s) :

en qualité de du comité

domicilié n° rue

Code postal Ville Téléphone

sollicite l'agrément de

Mme/M. (1)

Nom : Prénom(s) :

Profession :

en tant que garde juré de mon comité.

J'ai pris connaissance de l'obligation de mon comité d'informer sans délai l'autorité administrative mentionnée à l'article R.* 911-3 du code rural et de la pêche maritime territorialement compétente lorsque Mme/M. (1)............... cesse de remplir une ou plusieurs des conditions prévues aux 1° à 3° de l'article L. 942-2 du même code ou lorsque celui-ci ne respecte pas les obligations prévues à l'article R. 942-1-3.

Fait à , le

Signature et cachet du comité

Pièces à joindre à l'appui de la présente demande :

- photocopie d'une pièce d'identité du garde juré ;

- attestation de suivi par le garde juré de la formation prévue à l'article R. 942-1-2 ;

- extrait du casier judiciaire B2 du garde-juré ;

- attestation sur l'honneur du garde juré à respecter les obligations prévues aux articles R. 942-1-3 et R. 942-1-4 du code rural et de la pêche maritime.

(1) Rayez la mention inutile.