« MODELE No 2

Ministère chargé des transports

Laboratoire agréé

(Désignation officielle)

Transport des matières dangereuses

CERTIFICAT D'AGREMENT DE TYPE D'EMBALLAGE COMBINE No

1. Demandeur :

2. Documents de référence :

Transport par route : ADR à jour au ....................

Transport par chemin de fer : RID à jour au ....................

Transport par voie navigable : ADNR à jour au ....................

Transport sous couvert de dérogation : ....................

3. Description du type d'emballage :

Emballage extérieur :

Fabricant :

Type, matériau : .................... Code d'emballage : ....................

Matière première constitutive : ....................

Dimensions extérieures hors tout : ....................

Epaisseurs minimales : ....................

Fermetures : ....................

Emballages intérieurs :

Fabricant :

Type, matériau : .................... Nombre d'emballages : ....................

Matière première constitutive : ....................

Capacité nominale : ....................

Epaisseurs minimales : ....................

Fermetures : ....................

Aménagement intérieur : ....................

4. Domaine d'utilisation agréé : Marchandises dangereuses liquides/solides dans les conditions suivantes :

Groupes d'emballage : ....................

Masse brute maximale : ....................

Gerbage : hauteur maximale : ....................

5. Epreuves et marquage :

Résultats d'épreuves satisfaisants, selon rapport : ....................

Modèle de marquage à apposer (sous réserve du respect des dispositions réglementaires) : ....................