A N N E X E

DECLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) .................... , épouse .................... ,

exerçant actuellement les fonctions (2) de MCU-PH des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires ou de PR1G

au CSERD de (3) : ....................

inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2001,

déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier, des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (4) :

mis au recrutement au CSERD de (5) : ....................

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital.

(2) Rayer la mention inutile.

(3) Etablissement actuel d'exercice.

(4) Intitulé et codification de l'emploi.

(5) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.