DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités

(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
Année 2020

DISCIPLINE :
M., Mme (1)
Nom de famille : ............................................................... Nom d'usage : ...............................................................
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : ............................................................... Situation de famille : ...............................................................
Adresse :
Téléphone personnel : .............................................. Portable : .................................................... Téléphone professionnel : ...................................................
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
Fonctions actuelles : ............................................................... Etablissement d'affectation : ...............................................................
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) :

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Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenue(s) pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 : ...............................................................

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A M. le recteur de l'académie de ............................................................... chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A, ............................................................... le ...............................................................

Signature

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