MODÈLE DU DOCUMENT CERTIFIANT QU'UN DÉLAI DE RÉFLEXION D'AU MOINS UNE SEMAINE A ÉTÉ PROPOSÉ À LA FEMME ENCEINTE EN SITUATION D'ENVISAGER UNE INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE

Je soussigné(e)

Docteur

Atteste avoir informé au cours d'une consultation médicale en date du

Mme

― qu'après concertation au sein de l'équipe pluridisciplinaire du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de........................ qui s'est réunie le.................. il existait une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ;

― qu'avant de prendre la décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse elle pouvait bénéficier d'un délai de réflexion d'au moins une semaine ; je lui ai également précisé que ni ce délai ni sa durée (1) ne pouvaient être imposés.

Mme

― a souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2) ;

― n'a pas souhaité bénéficier d'un délai de réflexion (2).

Mme...........................demande les attestations en vue d'interrompre sa grossesse pour motif médical, conformément à la loi.

L'original du présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente.

Une copie de ce document lui est remise.

Date :

Signature du médecinSignature de l'intéressée

(1) Sauf en cas de situation médicale limitant la durée de réflexion.

(2) Rayez la mention inutile.