Article Annexe III
CARNET INDIVIDUEL DU CANDIDAT
Certificat de capacité autorisant les techniciens des laboratoires d'examens de biologie médicale à effectuer les prélèvements sanguins-art. R. 4352-13 du code de la santé publique.
Carnet individuel
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse personnelle :
Diplôme autorisant l'exercice de la profession de technicien de laboratoire médical :
N° RPPS :
Agence régionale de santé (cachet) :
Epreuve théorique
Note sur 20 :
Attestation de formation aux gestes et soins d'urgence de niveau 2
Délivrée par :
Date :
Stage
Type d'établissement et raison sociale :
(Préciser le service.)
Adresse :
Nom et fonction du maître de stage :
Numéro de téléphone :
Courriel :
Stage effectué du au
Stage
|Date des séances|Nombre de prélèvements
au pli du coude|Nombre de prélèvements
(à préciser)|Appréciations|
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Appréciation générale :
Note sur 20 :
Visa et cachet du maître de stage :
Epreuve pratique
Date :
Lieu :
Composition du jury :
Types de prélèvements (dont deux au pli du coude) : préciser la localisation :
-prélèvement 1 :
-prélèvement 2 :
-prélèvement 3 :
Appréciation générale :
Note sur 20 :
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