ANNEXE III
ATTESTATION D'ACTIVITÉ DANS UNE ENTREPRISE UTILISANT UN NAVIRE

Nom :
Prénom :
N° d'identification du marin, le cas échéant :
Date début de l'activité :
Date fin de l'activité :
Durée totale de l'activité : an mois jours.
Fonction(s) exercée(s) à bord :
Nom du navire :
Type de navire :
Pavillon :
Jauge brute :
Puissance propulsive : kW
Identification du chef d'entreprise :
Date de délivrance :
Signature du titulaire de l'attestation :

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JOnº 0173 du 27/07/2016, texte nº 3

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