A N N E X E
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ

Attention établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile)
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification de l'établissement :
Adresse :
Représentant :
Numéro FINESS juridique :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Cocher la case correspondante :

|SUBSTANCE,
préparation ou
médicament du stock|SUBSTANCE,
préparation ou
médicament retourné
(hors comptabilité
stupéfiants)|DÉSIGNATION
de la substance,
de la préparation
ou du médicament
(nom, forme et dosage)
et conditionnement|NOMBRE D'UNITÉS
commune de
dispensation (UCD)
ou quantité en gramme|NUMÉRO DE LOT|DATE DE PÉREMPTION| |---------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|-------------|------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms, prénoms :

|PHARMACIEN GÉRANT DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E
de l'ordre national des pharmaciens|PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI| |-------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------| | Nom : | Nom : | | Prénom : | Prénom : | | Signature : | Signature : | | | |