A N N E X E
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ
Attention établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile)
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification de l'établissement :
Adresse :
Représentant :
Numéro FINESS juridique :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Cocher la case correspondante :
Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms, prénoms :
Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile)
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification de l'établissement :
Adresse :
Représentant :
Numéro FINESS juridique :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Cocher la case correspondante :
| SUBSTANCE, préparation ou médicament du stock | SUBSTANCE, préparation ou médicament retourné (hors comptabilité stupéfiants) | DÉSIGNATION de la substance, de la préparation ou du médicament (nom, forme et dosage) et conditionnement | NOMBRE D'UNITÉS commune de dispensation (UCD) ou quantité en gramme | NUMÉRO DE LOT | DATE DE PÉREMPTION |
|---|---|---|---|---|---|
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms, prénoms :
| PHARMACIEN GÉRANT DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E de l'ordre national des pharmaciens | PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI |
|---|---|
| Nom : | Nom : |
| Prénom : | Prénom : |
| Signature : | Signature : |