Par arrêté du ministre des finances et des comptes publics et de la ministre des affaires sociales et de la santé en date du 11 juillet 2016, est fixé le modèle S3711g du formulaire « Demande de couverture maladie universelle complémentaire ou d'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 12504*05.
Ce formulaire pourra être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie et des centres communaux d'action sociale (CCAS). Il sera également accessible sur les sites internet www.ameli.fr, www.msa.fr, www.rsi.fr, www.cmu.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l'écran et/ou impression.
L'arrêté du 21 juillet 2015 fixant le modèle du formulaire unique « Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d'aide pour une complémentaire santé (ACS) » est abrogé.