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Annexe

Arrêté du 11 décembre 2025

Annexe

Abrogé2 août 2026

Créé le 14 décembre 2025

ANNEXES
ANNEXE 1
FICHE DE LIAISON

UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT
Informations générales relatives au patient Informations relatives au prescripteur
• Nom de naissance :
• Nom d'usage :
• Prénom :
Coordonnées :
Adresse de messagerie :
• Date de naissance :
• Sexe :		 • Nom du prescripteur et numéro RPPS :
Coordonnées :
• Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) :
Coordonnées :
• Date et heure de l'examen :
Informations relatives au prélèvement
• Nom du LBM et numéro FINESS :
Coordonnées :
• Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) :
Coordonnées :
• Date et heure du prélèvement :
Informations concernant l'objet de la prescription
Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens :
Nature des faits rapportés par le patient :
• Agression sexuelle
• Vol
• Violence physique
• Autre :
• Inconnue (amnésie et absence de témoins)
• Pas agression (pas d'amnésie et/ou présence de témoins)
Circonstances des faits - Anamnèse :
Questions complémentaires
Le patient a-t-il présenté une amnésie ? Oui/non : Totale ? Partielle (flash) ?
Le comportement du patient est-il :
Normal
Ralenti		 Somnolent
Agité
Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ? Oui
Combien de verres standards ?		 Non
Le patient a-t-il un traitement en cours ? Oui
Indiquer le traitement :		 Non
Le patient fait-il usage de stupéfiants (drogues illicites, poppers, protoxyde d'azote…) ? Oui
Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :		 Non
Le patient a-t-il pris des médicaments ou des drogues après les faits allégués ? Oui
Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :		 Non
Encadré réservé à l'analyse de cheveux
Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ? Oui
Indiquer lesquels :		 Non

Attention. - Pour les prélèvements de sang et d'urine il est important qu'ils soient réalisés le plus tôt possible (délais différents selon les substances potentiellement utilisées).

(1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation).

1 version

Article ANNEXE 1

Créé le 2 août 2026

FICHE DE LIAISON

UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT
Informations générales relatives au patient Informations relatives au prescripteur
• Nom de naissance :
• Nom d'usage :
• Prénom :
Coordonnées téléphoniques :
Adresse de messagerie :
• Date de naissance :
• Sexe :		 • Nom du prescripteur et numéro RPPS :
Coordonnées (tel et mèl) :
• Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) :
Coordonnées (tel et mèl) :
• Date et heure de l'examen :
Informations relatives au prélèvement
• Nom du LBM et numéro FINESS :
Coordonnées (tel et mèl) :
• Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) :
• Date et heure du prélèvement :
Informations concernant l'objet de la prescription
Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens :
Nature des faits rapportés par le patient :
Violence sexuelle
Vol
Violence physique
Autre :
Inconnue (amnésie et absence de témoins)
Pas d'agression rapportée par le patient (pas d'amnésie et/ou présence de témoins)
Circonstances des faits - Anamnèse :
Questions complémentaires
Le patient a-t-il présenté une amnésie ? Oui Non Si oui, Totale Partielle (flash)
Le comportement du patient est-il :
Normal
Ralenti		 Somnolent
Agité
Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ? Oui
Combien de verres standards ?		 Non
Le patient a-t-il un traitement en cours ? Oui
Indiquer le traitement :		 Non
Le patient fait-il usage de drogues (poppers, protoxyde d'azote, drogues illicites…) ? Oui
Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :		 Non
Le patient a-t-il pris des médicaments ou autres produits psychoactifs après les faits ? Oui
Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :		 Non
Encadré réservé à l'analyse de cheveux
Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ? Oui
Indiquer lesquels :		 Non

(1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation).

ATTENTION : POUR LES PRÉLÈVEMENTS DE SANG ET D'URINE IL EST IMPORTANT QU'ILS SOIENT RÉALISÉS LE PLUS TÔT POSSIBLE (ÉLIMINATION RAPIDE DES SUBSTANCES)

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Abrogé2 août 2026

Créé le 14 décembre 2025

ANNEXE II
MODALITÉS DE RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS, DE CONSERVATION ET DE TRANSMISSION DES ÉCHANTILLONS

1. Modalités de réalisation des prélèvements

Prélèvements sanguins (sang total) : deux tubes fluorés (bouchon gris), deux tubes EDTA (bouchon violet) et deux tubes héparine de lithium (bouchon vert).
Prélèvements urinaires : deux échantillons de minimum 6 ml sur tube sec (bouchon ocre).
Prélèvements de cheveux selon un double schéma :

  • prélèvement un mois après les faits de trois mèches (environ 100 cheveux par mèche) dont l'orientation est définie par une cordelette nouée à 1 cm de la racine ;
  • prélèvement précoce (dans les 5 jours après les faits) réalisé en parallèle des prélèvements sanguins et urinaires, s'il apparait nécessaire de distinguer une exposition unique d'origine thérapeutique ou volontaire d'une exposition dans un contexte de soumission chimique.

Le prélèvement de cheveux nécessite le matériel suivant : cordelette, paire de ciseaux adaptée, guide pour orienter les mèches.
Il convient d'être particulièrement vigilant à la désinfection de la paire de ciseaux afin d'éviter la contamination inter patients.

2. Modalités de transmission et de conservation des échantillons

Pour les échantillons de sang et d'urines prélevés en dehors du laboratoire de biologie médicale, il convient de les acheminer au plus vite au laboratoire de biologie médicale en respectant la chaine du froid (conservation à + 4 °C).
Les laboratoires de biologie médicale ayant effectué le prélèvement, transmettent les échantillons au laboratoire de biologie médicale spécialisé dans des conditions permettant de garantir leur bonne conservation, conformément aux modalités décrites ci-dessous.

  • échantillons de sang total et d'urines : conservation à - 20 °C ;
  • échantillons de cheveux : conservation au sec.

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Article ANNEXE II

Créé le 2 août 2026

MODALITÉS DE RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS, DE CONSERVATION ET DE TRANSMISSION DES ÉCHANTILLONS

1. Modalités de réalisation des prélèvements

Prélèvements sanguins (sang total) : deux tubes fluorés (bouchon gris), deux tubes EDTA (bouchon violet) et deux tubes héparine de lithium (bouchon vert).
Prélèvements urinaires : deux échantillons de minimum 6 ml sur tube sec (bouchon ocre).
Prélèvements de cheveux selon un double schéma :

  • prélèvement un mois après les faits de quatre mèches (environ 100 cheveux par mèche) dont l'orientation est définie par une cordelette nouée à 1 cm de la racine ;
  • prélèvement précoce (dans les 5 jours après les faits) réalisé en parallèle des prélèvements sanguins et urinaires, s'il apparait nécessaire de distinguer une exposition unique d'origine thérapeutique ou volontaire d'une exposition dans un contexte de soumission chimique.

Le prélèvement de cheveux nécessite le matériel suivant : cordelette, paire de ciseaux adaptée, guide pour orienter les mèches.
Il convient d'être particulièrement vigilant à la désinfection de la paire de ciseaux afin d'éviter la contamination inter patients.

2. Modalités de transmission et de conservation des échantillons

Pour les échantillons de sang et d'urines prélevés en dehors du laboratoire de biologie médicale, il convient de les acheminer au plus vite au laboratoire de biologie médicale en respectant la chaine du froid (conservation à + 4 °C).
Les laboratoires de biologie médicale ayant effectué le prélèvement, transmettent les échantillons au laboratoire de biologie médicale spécialisé dans des conditions permettant de garantir leur bonne conservation, conformément aux modalités décrites ci-dessous.

  • échantillons de sang total et d'urines : conservation à - 20 °C ;
  • échantillons de cheveux : conservation au sec.

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Article ANNEXE III

Créé le 14 décembre 2025

ANNEXE III
MODALITÉS DE FACTURATION DES ANALYSES TOXICOLOGIQUES

Libellé de l'acte Référence à la lettre clé sécurité sociale (valeur
à la date du 1er juillet 2025)		 Coefficient
Recherche et dosage de substances pouvant être utilisées dans les cas de soumission chimique, éthanol, stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites), médicaments psychoactifs sédatifs (GHB, hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques) dans le sang et les urines en ayant recours à titre principal à des techniques chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse B 4074
Recherche et dosage de substances pouvant être utilisées dans les cas de soumission chimique, stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites), médicaments psychoactifs sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques) dans les phanères avec segmentation si possible et selon le contexte, par chromatographie couplée à la spectrométrie de masse B 4444

1 version

En vigueur depuis le dimanche 14 décembre 2025

Annexe
Article ANNEXE 1
Article ANNEXE II
Article ANNEXE III