Conditions générales
Les prothèses myoélectriques sont des prothèses mues par énergie électrique pour amputation et agénésie unilatérale ou bilatérale du membre supérieur ; ce sont des dispositifs médicaux au sens de l'article L. 5211-1 du code de la santé publique. Ces prothèses sont soumises aux dispositions du titre Ier du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique. Leur prise en charge est accordée sur entente préalable.
Conditions de prise en charge
La prise en charge des prothèses myoélectriques pour amputation ou agénésie unilatérale ou bilatérale, ou de leur rechange, est subordonnée :
- A l'avis favorable d'un médecin responsable de l'appareillage, exerçant dans un service spécialisé en rééducation fonctionnelle d'un établissement de santé, public ou privé. Ce service dispose de moyens en personnels formés, de moyens en équipements adaptés à la réalisation des tests et apprentissages mentionnés ci-dessous ainsi qu'aux nécessités du suivi médico-technique ;
- A la constitution d'un dossier d'évaluation établi par le médecin susmentionné responsable du déroulement de chaque étape de l'appareillage en fonction des éléments médicaux, médico-sociaux et d'environnement suivants :
- niveau d'amputation ;
- longueur du moignon ;
- état de la peau (troubles sensitifs, troubles trophiques, signes d'intolérance dus à une emboîture) ;
- tests de commande musculaire (myotesteurs) réalisés par l'équipe médicale responsable de l'appareillage ;
- motivations de l'intéressé ;
- motivations de l'entourage ;
- contraintes géographiques et socioprofessionnelles ;
- disponibilité de l'intéressé ou de sa famille, requise par les contraintes du contrôle médico-technique ;
- assimilation de la technique d'utilisation de système myoélectrique enseignée par un personnel qualifié et compétent.
En cas d'amputation bilatérale ou d'agénésie bilatérale, l'appareillage éventuel du second membre par une prothèse myoélectrique est réalisé après avis du médecin responsable de l'appareillage du premier membre après un délai laissé à son appréciation.
La prise en charge de prothèse(s) myoélectrique(s) n'exclut pas la prise en charge d'une prothèse de secours, esthétique ou mécanique.
Toutefois, la prise en charge d'une prothèse myoélectrique de deuxième mise peut être accordée, à la demande expresse et motivée du médecin responsable de l'appareillage, si l'adulte ou l'adolescent est dans l'impossibilité de poursuivre son activité professionnelle ou sa formation professionnelle, y compris en apprentissage, sans ce type de prothèse.
- Le renouvellement des prothèses myoélectriques est accordé après avis du médecin responsable de l'appareillage dans les conditions définies à l'article R. 165-24 du code de la sécurité sociale.
- La prise en charge du chargeur est assurée à raison d'un chargeur par membre appareillé.
Un second chargeur peut être pris en charge en cas de nécessité scolaire ou professionnelle démontrée.
III. - Dans la section II « Appareillage du membre inférieur » :
III-1. Au A. - Prothèses du membre inférieur, le paragraphe « Bonnet couvre-moignon, fix-prothèse et gaine couvre-moignon » est remplacé ainsi :
III-2. Au B. - Orthopédie du membre inférieur :
III-2.1. Ajouter dans le paragraphe « Codification », au c la lettre : U. - Polyuréthane.
Ajouter après le paragraphe « Codification » un paragraphe « Conditions de prise en charge » ainsi rédigé :
Conditions de prise en charge
- La prise en charge des orthèses du membre inférieur en cuir, codées en C, et en alliages légers type « duralumin » codées en D n'est assurée qu'en cas de renouvellement pour les patients déjà appareillés avec ce type d'orthèses.
- La prise en charge des orthèses du membre inférieur réalisées en polyoléfine (polyéthylène), matériau thermoformable haute température, codées en N, est assurée pour toute immobilisation stricte prolongée (à partir de 6 semaines), de toute hauteur, dans des indications de corrections, d'affections dégénératives ou post-traumatiques.
- La prise en charge des orthèses du membre inférieur réalisées en mousse de polyuréthane, par moulage direct sur le patient, codées en U, n'est assurée que pour les orthèses de genou en cas d'immobilisation stricte post-traumatique ou post-chirurgicale ou pour les bottes d'immobilisation dans le cadre d'immobilisations post-traumatiques et de pathologies médicales nécessitant une mise en décharge.
III-2.2. Remplacer les tarifs des codes suivants par :
IV. - Dans la section III « Appareillage du tronc », au A. - Orthopédie du tronc :
IV-1. a) Ajouter dans le paragraphe « Codification », au c, la lettre : U. - Polyuréthane.
b) Ajouter un paragraphe « Conditions de prise en charge » ainsi rédigé :
Conditions de prise en charge
- La prise en charge des orthèses du tronc en cuir, codées en C, et en alliages légers type « duralumin » codées en D n'est assurée qu'en cas de renouvellement pour les patients déjà appareillés avec ce type d'orthèses.
- La prise en charge des orthèses du tronc réalisées en polyoléfine (polyéthylène), matériau thermoformable haute température, codées en N, est assurée pour toute immobilisation stricte prolongée (à partir de 6 semaines), de toute hauteur, dans des indications de corrections, d'affections dégénératives ou post-traumatiques.
- La prise en charge d'orthèses du tronc réalisées en mousse de polyuréthane, par moulage direct sur le patient, codées en U, n'est assurée que dans les cas de maintien lombaire de courte durée ne dépassant pas 3 mois, en cas de rachis dégénératifs ou traumatiques, de toute hauteur.
IV-2. Créer dans la rubrique « §1 Appareils types et variantes » :
- le code TR 79 U 01 dans le paragraphe « TR 79 - Ceinture des trochanters aux fausses côtes » ;
- le code TR 59 U 01 dans le paragraphe « TR 59 - Corset des trochanters à la pointe de l'omoplate »,
ainsi rédigés :
IV-4. Remplacer les tarifs des codes suivants par :
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