IV. - Sur le mécanisme de régulation

des dépenses de santé des médecins (art. 26)

A. - L'article 26 instaure un dispositif de régulation des dépenses médicales donnant aux partenaires conventionnels de larges responsabilités et assurant un meilleur suivi des dépenses.

1. Il introduit en particulier, dans le champ conventionnel, l'obligation d'assurer un suivi des dépenses au cours de l'année. Il prévoit qu'une annexe aux conventions fixe les objectifs de dépenses médicales, ainsi que les tarifs. Elle peut comporter un mécanisme de « tunnel » de part et d'autre de l'objectif, permettant de ne déclencher les mécanismes d'ajustement qu'au cas où les dépenses constatées de l'exercice sont inférieures à la borne basse, ou supérieures à la borne haute du tunnel.

L'article 26 prévoit que les partenaires conventionnels devront procéder, au titre de l'année écoulée, à l'établissement du constat des dépenses médicales, lesquelles seront comparées à l'objectif de ce même exercice. Si les dépenses constatées sont inférieures à l'objectif, une fraction de la différence sera versée à un fonds de régulation. L'article 26 prévoit également un mécanisme conventionnel de régulation infra-annuel, au vu des dépenses des quatre et huit premiers mois de l'année. Les partenaires conventionnels pourront éventuellement corriger la tendance d'évolution des dépenses médicales par des mesures portant notamment sur les tarifs.

Si les dépenses excèdent l'objectif et si les sommes disponibles au fonds de régulation sont insuffisantes, une contribution conventionnelle pourra être mise à la charge des médecins adhérant à la convention, en fonction du dépassement sur les honoraires et les prescriptions. Pour chaque médecin, elle tiendra compte du revenu qu'il tire de son activité libérale.

2. Les requérants adressent plusieurs critiques à ce mécanisme.

Ils lui font d'abord grief de poser le principe d'une responsabilité collective des médecins qui se heurterait au principe de responsabilité individuelle régissant le droit français, tant pénal que civil et administratif. Ils en déduisent qu'une agrégation de comportements individuels indépendants les uns des autres ne saurait être à l'origine de la mise en oeuvre d'une responsabilité collective de l'ensemble des intéressés, sauf à méconnaître, par là même, le principe d'égalité.

Les députés saisissants reprochent ensuite à ce dispositif de renvoyer indûment à la convention ou à un décret en Conseil d'Etat les conditions dans lesquelles le taux de cette contribution est modulé en fonction du niveau des revenus, ainsi que la détermination d'un abattement forfaitaire du montant de la contribution due par chaque médecin.

Ils soutiennent également que ce mécanisme présente un caractère confiscatoire, contraire au droit de propriété garanti par l'article 27 de la Déclaration de 1789. En outre le mécanisme de variation des lettres clés constitue, à leurs yeux, une atteinte disproportionnée à la liberté d'entreprendre et au libre exercice de la profession protégé par l'article 4 de la même Déclaration.

Enfin, les requérants font valoir qu'en prévoyant que les litiges relatifs à la décision de déconventionnement du médecin par la caisse primaire d'assurance maladie sont de la compétence du juge administratif, le nouvel article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale méconnaît l'article 66 de la Constitution.

B. - Pour sa part, le Gouvernement considère qu'aucun de ces moyens n'est de nature à justifier la censure de l'article 26.

A titre liminaire, il paraît nécessaire de fournir les indications suivantes.

Les enseignements tirés de l'application de l'ordonnance du 24 avril 1996 ont conduit le Gouvernement à souhaiter mettre fin aux difficultés auxquelles a donné lieu, tant le mécanisme d'individualisation prévu par cette ordonnance, que le décalage d'une année entre le dépassement de l'objectif et l'intervention de mesures de redressement. C'est pourquoi a été préféré un mécanisme de suivi infra-annuel de l'évolution des dépenses de médecine de ville, permettant notamment aux partenaires conventionnels, dans l'hypothèse où l'évolution des dépenses ne serait pas compatible avec l'objectif national des dépenses médicales, découlant de la loi de financement de la sécurité sociale, de moduler en cours d'année le tarif de remboursement de certains actes. C'est seulement si ces mesures ne permettent pas de respecter l'objectif d'évolution des dépenses qu'un reversement pourrait être mis à la charge des médecins l'année suivante.

1. La principale question que pose l'argumentation des requérants est celle de la nature juridique de ce prélèvement. Pour sa part, le Gouvernement considère qu'il ne s'agit ni d'une imposition, ni d'une sanction.

a) Ce n'est, en effet, pas une imposition. Sans doute la jurisprudence a-t-elle tendance à faire prévaloir une conception extensive de la notion d'imposition de toute nature, qui désignerait tout prélèvement effectué par voie d'autorité, sans contrepartie directe, et qui ne correspond ni aux caractéristiques d'une taxe parafiscale, ni à celle d'une cotisation sociale, ni à celles d'une redevance pour service rendu.

Mais cette définition large, propre aux prélèvements effectués par voie d'autorité, ne saurait s'appliquer à un mécanisme d'intéressement qui peut fonctionner dans les deux sens et qui, lorsqu'il donne lieu à versement, ne s'applique qu'à ceux qui ont choisi d'adhérer au dispositif conventionnel.

En mettant en place un mécanisme d'ajustement global reposant sur l'intéressement des praticiens qui choisissent d'adhérer à la convention, le dispositif contesté postule nécessairement l'existence d'une contrepartie aux avantages que les médecins conventionnés tirent de leur adhésion à la convention, lesquels tiennent notamment à la solvabilisation, par les régimes sociaux, de la demande de soins des assurés. La contribution prévue en fonction de l'évolution des dépenses médicales constitue l'un des éléments des relations conventionnelles. Elle est le corollaire de la participation des représentants des praticiens à la fixation de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses.

Les médecins qui préfèrent demeurer en dehors de la convention ne peuvent y être soumis. A cet égard, il faut souligner que le choix du conventionnement n'emporte de conséquences que sur le remboursement des honoraires, les prescriptions étant, en revanche, remboursées dans les mêmes conditions aux patients de ces médecins qu'à ceux des médecins conventionnés.

Par ailleurs, la circonstance que cette contribution soit répartie entre les médecins en fonction de leurs revenus tirés de cette activité n'est pas davantage de nature à lui conférer un caractère fiscal. Il est exact que le critère ainsi retenu n'a pas, a priori, nécessairement de lien direct avec le dépassement de l'objectif prévisionnel des dépenses médicales : l'objectif n'est défini que pour les dépenses remboursables, tandis que la part du revenu professionnel des médecins correspondant aux dépassements d'honoraires conventionnels autorisés pour les médecins du secteur II inclut, par construction, des dépenses non remboursables.

Mais rien n'interdisait au législateur d'imposer aux partenaires conventionnels une règle garantissant que le poids du reversement, que les médecins ayant adhéré au dispositif pourraient être conduits à effectuer, ne puisse avoir pour conséquence de les priver d'une part trop importante de leur revenu.

Le critère ainsi retenu est en outre justifié par les éléments suivants :

- d'une part, les médecins libéraux conventionnés tirent l'essentiel de leur revenu de l'activité remboursée par la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires ne sont possibles que dans la mesure où la convention l'autorise (dépassement exceptionnel, dépassement permanent, secteur II) ; ils ne peuvent donc être totalement détachés de l'activité « remboursée » ;

- d'autre part, une assiette fondée sur le revenu net imposable tiré de cette activité libérale permet de tenir compte des charges effectivement payées. En effet les honoraires dépendent d'un niveau des « lettres clés », lui-même calculé en tenant compte des charges. Ainsi, la valeur des lettres clés telles que le K ou le Z est fixée en tenant compte du financement des charges techniques liées à l'amortissement et au fonctionnement d'appareillage. Un médecin qui « cote » des actes en K ou en Z plutôt qu'en C peut donc arriver, à activité identique, à une masse d'honoraire plus importante, mais, après déduction des charges, à un revenu équivalent. L'assiette retenue par le dispositif contesté est donc celle qui est la plus proche de l'activité purement médicale.

b) Le mécanisme d'ajustement ainsi mis en place ne peut pas, non plus, être assimilé à une sanction à laquelle s'appliqueraient les règles du droit répressif.

Comme il a été dit plus haut, il s'agit d'un mécanisme d'intéressement qui peut jouer aussi bien dans un sens favorable. Un tel mécanisme n'est pas d'une nature différente de celui, classique, qui conduit à se fonder sur des résultats constatés pour revaloriser ou, le cas échéant, diminuer, la valeur des lettres clés.

Cette analyse est conforme à celle qu'avait retenue le Conseil d'Etat dans son arrêt du 30 avril 1997 relatif aux dispositions, à cet égard comparables, de l'ordonnance de 1996 instaurant l'objectif des dépenses médicales et le principe du reversement en cas de dépassement.

Les conclusions du commissaire du gouvernement avaient notamment insisté sur l'absence de lien automatique entre la contribution demandée et le comportement individuel d'un médecin puisque « un médecin, pris isolément, ne peut à l'avance modifier son activité de façon à être certain d'être exempté de reversement et un professionnel peut se trouver assujetti à un reversement alors même que sa pratique aurait été en tout point conforme aux principes d'économie fixés par le législateur ».

Le nouveau dispositif ne fait que renforcer cette approche. Il élimine en particulier les critères d'individualisation qui existaient dans le précédent dispositif mais qui se sont révélés impraticables. De tels critères devaient conduire, en poussant la logique juqu'au bout, non seulement à établir un « profil » pour chaque médecin, mais en outre à tenir compte des types de pathologies de sa clientèle et de l'évolution de celle-ci. Ils rendraient indispensable un contrôle individuel systématique des médecins et des patients.

C'est pourquoi le Gouvernement et le Parlement ont estimé qu'il était préférable de revenir à un dispositif d'ajustement collectif sur sa partie « contribution », comme il l'était déjà sur sa partie « revalorisation », sans se fonder sur de vaines distinctions entre médecins « vertueux » et médecins « non vertueux ».

En préférant ce mécanisme à celui qui avait été envisagé auparavant, le Parlement s'est borné à exercer le pouvoir d'appréciation qui lui appartient, et qui ne saurait être remis en cause dans le cadre du contrôle de la loi adoptée, dès lors que cette appréciation ne se heurte à aucune règle ni aucun principe à valeur constitutionnelle.

2. Ce dispositif ne méconnaît pas davantage le principe d'égalité.

On remarquera que le moyen des requérants n'est pas assorti des précisions permettant d'en apprécier la portée. Au demeurant, les modalités de versement de la contribution conventionnelle sont identiques pour les médecins du secteur I et du secteur II. En tout état de cause, on ne saurait, sans donner au principe d'égalité une portée qui ne lui a jamais été reconnue, le comprendre comme faisant obligation au législateur de prévoir systématiquement des mesures distinctes pour régler des situations pouvant présenter des différences.

3. L'article 26 ne méconnaît pas non plus l'étendue de la compétence du législateur.

a) En premier lieu, il est conforme à la répartition des compétences en matière de « principes fondamentaux », au sens de l'article 34 de la Constitution, que le montant du reversement, comme celui de la revalorisation, soient déterminés en fonction de règles fixées par décret, compte tenu de la responsabilité différenciée des médecins sur leurs honoraires et leurs prescriptions.

Le décret en Conseil d'Etat dont l'intervention est prévue permettra de déterminer le montant total de la contribution due par l'ensemble des médecins libéraux conventionnés, mais c'est bien la loi qui indique que ce montant est calculé en fonction des honoraires et des prescriptions.

Le décret fixera une règle de calcul différenciée en fonction du sous-objectif relatif aux honoraires et du sous-objectif relatif aux prescriptions : la contribution sera donc égale au pourcentage du dépassement du sous-objectif des honoraires, auquel s'ajoutera un pourcentage du dépassement du sous-objectif des prescriptions, à condition que ce total n'excède pas le montant total du dépassement de l'objectif global constitué des honoraires et des prescriptions. En tout état de cause, le Gouvernement peut indiquer qu'il envisage de fixer ce taux à 80 % des dépassements d'honoraires et 5 à 10 % pour les dépassements de prescriptions.

Afin de tenir compte de l'importance des prescriptions dans le total des dépenses et du fait que ces prescriptions ne constituent pas un revenu pour les médecins, la part de la contribution calculée sur le dépassement du sous-objectif des prescriptions sera plafonnée à un pourcentage des honoraires perçus, que le Gouvernement se propose de fixer à 1 %. Ce plafonnement permettra d'éviter que la part de la contribution sur ce sous-objectif puisse conduire à prélever une partie trop importante. Ainsi, non seulement le législateur ne méconnaît pas sa compétence, mais en outre ce mécanisme ne saurait être regardé comme revêtant un caractère confiscatoire.

C'est également en conformité à la Constitution que des conditions particulières de recouvrement seront fixées par décret.

Afin d'éviter que les médecins redevables de montants de peu d'ampleur ne soient soumis au prélèvement pour de faibles sommes, il est prévu d'opérer, sur le montant de la contribution due par chaque médecin, un abattement forfaitaire. S'agissant de l'encadrement d'un dispositif conventionnel, une telle mesure est au nombre de celles qu'il appartient au Gouvernement de prendre, en application de dispositions combinées des articles 34 et 37 (no 89-269 DC du 22 janvier 1990).

b) En second lieu, le fait que la loi ouvre à la convention des marges d'ajustement ne paraît pas davantage contestable.

La convention devra déterminer, dans un premier temps, l'étendue de l'exonération, dont la loi a elle-même fixé le principe, pour les médecins installés depuis moins de sept ans.

La convention peut ensuite moduler, dans le cadre des critères définis par la loi, la clé de répartition du montant global de la contribution entre les médecins libéraux conventionnés. On rappellera que la loi prévoit deux critères : le niveau de revenu et l'appartenance à un des deux secteurs de la convention (secteur I à honoraires encadrés ; secteur II à honoraires libres).

Il faut d'ailleurs noter que, en l'espèce, cette délégation de la loi à la convention reste en deçà de celle qui est accordée dans d'autres dispositifs de régulation. Ainsi, dans le dispositif des biologistes, l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale, dont la conformité à la Constitution a été admise (no 91-296 DC du 29 juillet 1991), prévoit que c'est une annexe annuelle à la convention qui détermine intégralement les modalités de l'ajustement des dépenses à l'objectif.

En tout état de cause, et dès lors que la convention ne peut entrer en vigueur qu'après approbation par l'autorité ministérielle, cette délégation limitée ne méconnaît nullement les articles 34 et 37 de la Constitution (no 89-269 DC précité).

4. Enfin, il est clair que les requérants se méprennent sur la portée de l'article 66 de la Constitution en soutenant que le contentieux des mesures de « déconventionnement » ne peut être attribué à la juridiction administrative.