ANNEXE II

FICHE DE CANDIDATURE
Emploi de directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social
(Deux pages maximum)

|Intitulé du poste demandé :
Date de publication au Journal officiel :| |:--------------------------------------------------------------------------|

A - INFORMATIONS PERSONNELLES

|Nom et prénom(s) :
Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance :
Situation familiale :
Adresse personnelle complète :
Téléphone personnel :
Portable personnel :
Courriel personnel :
Diplômes universitaires et professionnels :
Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

B - SITUATION PROFESSIONNELLE

|D3S : Oui □ Non □
DH : Oui □ Non □
Autre fonctionnaire :
Oui □ précisez le corps ou cadre d'emploi d'origine :
Non □
Inscrit sur la liste d'aptitude D3S au titre de l'année 2025 : Oui □ Non □
Non fonctionnaire : Oui □ Non □
Type de contrat : CDD □ CDI □| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|- Poste et fonctions actuellement occupés :
- Déroulement de carrière * (préciser les fonctions exercées, les postes occupés avec leurs périodes respectives) :
- Autres actions menées (intérim, missions spécifiques, formations données) :| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|