ANNEXE II

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FICHE DE CANDIDATURE
Emploi de directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social
(Deux pages maximum)

Poste demandé :
Date de publication au Journal officiel :

A - INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom et prénom(s) :
Age :
Situation familiale :
Adresse personnelle complète :
Téléphone personnel :
Portable :
Courriel :
Diplômes universitaires et professionnels :
Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :

B - SITUATION PROFESSIONNELLE

D3S : □
DH : □Oui □Non 
Autre fonctionnaire : □
Si oui, corps ou cadre d'emploi d'origine :
Inscrit sur la liste d'aptitude D3S au titre de l'année 2021 : □Oui □Non 
Non fonctionnaire : □  Type de contrat : □
Poste et fonctions actuellement occupés :
Déroulement de carrière* (préciser les fonctions exercées, les postes occupés avec leurs périodes respectives) :
Autres actions menées (intérim, missions spécifiques, formations données) :