Actions menées dans votre poste actuel :
Secteur :
Fonctions exercées : (réseau, médecin coordonnateur)

Missions développées (promotion de la santé, intégration, démarche de projet)

Joindre les deux derniers rapports annuels de votre secteur.
Formations antérieures :
Médicales, hors éducation nationale, à préciser

Education nationale (année et lieu)

Responsabilité d'encadrement (ex. : hospitalière, dispensaire, PMI, services municipaux.
Préciser votre rôle : encadrement de personnel, gestion de budget, etc.) :

Formation continue au cours des trois dernières années :

JOINDRE À CE DOSSIER UN CURRICULUM VITAE ET UNE LETTRE DE MOTIVATION.
(Pour les médecins en poste dans la fonction publique : tout document justifiant de la situation administrative et du classement du candidat).
Je soussigné(e) : déclare être candidat(e) à une
nomination aux fonctions de médecin conseiller technique pour la santé des personnels, coordonnateur national de médecine de prévention.
Fait à , le
Signature
Pour les médecins de l'éducation nationale :

| AVIS DES AUTORITÉS DE L'ACADÉMIE D'ORIGINE | | |------------------------------------------------------------------|--------------------------| |Avis du directeur académique des services de l'éducation nationale|Avis du recteur d'académie| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Fait à, le | Fait à, le |

Pour les autres candidats :

|AVIS DES AUTORITÉS HIÉRARCHIQUES (le cas échéant)| |-------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | Fait à, le |