A N N E X E I
CHAUSSURES RELEVANT DES CODES SH/NC

Ex 64 02 99 (*) ; 64 03 51 ; 64 03 59 ; ex 64 03 91 (*) ; ex 64 03 99 (*) ; 6404.19.10.

(*) A l'exclusion des chaussures à technologie spéciale : chaussures d'un prix CAF à la paire égal ou supérieur à 9 EUR, et/ou destinées à l'activité sportive, ayant une semelle moulée à une ou plusieurs couches, non injectée, fabriquée avec des matériaux synthétiques conçus spécialement pour amortir les chocs dus aux mouvements verticaux ou latéraux, et pourvues de caractéristiques techniques telles que des coussinets hermétiques renfermant des gaz ou des fluides, des composants mécaniques qui absorbent ou neutralisent l'impact de matériaux tels que les polymères de faible densité, relevant des positions ci-après : 64 02 99 10 10 ; 64 02 99 91 10 ; 64 02 99 93 10 ; 64 02 99 96 10 ; 64 02 99 98 11 ; 64 03 91 11 10 ; 64 03 91 13 10 ; 64 03 91 16 10 ; 64 03 91 18 10 ; 64 03 91 91 10 ; 64 03 91 93 10 ; 64 03 91 96 10 ; 64 03 91 98 10 ; 64 03 99 91 10 ; 64 03 99 93 11 + 19 ; 64 03 99 96 11 + 19 ; 64 03 99 98 11 + 19.

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MENTIONS DEVANT FIGURER
DANS LES CASES DU DOCUMENT DE SURVEILLANCE

Nom et adresse complète du demandeur (y compris le pays) :
Numéro de téléphone/de télécopieur :
Numéro d'immatriculation à la TVA ou numéro SIREN pour les DOM :
Nom et adresse complète du représentant du déclarant (le cas échéant) :
Numéro de téléphone/de télécopieur :
Nom et adresse complète de l'exportateur :
Description de la marchandise incluant :
Désignation commerciale :
Code(s) de la nomenclature TARIC :
Pays d'origine du produit : Chine (CN) :
Pays de provenance :
Quantité demandée exprimée en nombre de paires :
Valeur CAF en euros de marchandise ventilée par code nomenclature :
Lieu et date prévus pour le dédouanement :
Le cas échéant, préciser si la demande fait suite à une demande précédente liée au même contrat.
« Je soussigné certifie que les renseignements portés sur la présente demande sont exacts et établis de bonne foi et que je suis établi dans la Communauté européenne. »
Je m'engage à restituer le document de surveillance à la fin de sa période de validité.
Nom en lettres capitales et fonction du signataire :

Date et signature :