I. - Renseignements concernant l'exportateur :

Nom et adresse complète :

II. - Renseignements concernant l'importateur :

Nom et adresse complète :

Téléphone : Télécopie :

III. - Renseignements concernant la marchandise :

1. Description de la marchandise :

2. Groupe de produits :

3. Code(s) de la nomenclature combinée (NC) :

4. Pays d'origine du produit :

5. Pays d'expédition :

6. Pays de mise en libre pratique :

7. Quantité exprimée en tonnes :

8. Poids net par position de la nomenclature combinée :

9. Valeur caf, en euros, des produits à la frontière de la Communauté :

10. Produits de second choix ou de qualité inférieure : oui non

11. Dates de paiement et de livraison (si elles sont connues lors du dépôt de la demande) :

IV. - Renseignements concernant la licence d'exportation :

1. Date de la licence d'exportation :

2. Numéro de la licence d'exportation :

Nom du signataire :

Date et signature :