I. - Renseignements concernant l'exportateur :
Nom et adresse complète :
II. - Renseignements concernant l'importateur :
Nom et adresse complète :
Téléphone : Télécopie :
III. - Renseignements concernant la marchandise :

1. Description de la marchandise :
2. Groupe de produits :
3. Code(s) de la nomenclature combinée (NC) :
4. Pays d'origine du produit :
5. Pays d'expédition :
6. Pays de mise en libre pratique :
7. Quantité exprimée en tonnes :
8. Poids net par position de la nomenclature combinée :
9. Valeur caf, en euros, des produits à la frontière de la Communauté :
10. Produits de second choix ou de qualité inférieure : oui non
11. Dates de paiement et de livraison (si elles sont connues lors du dépôt de la demande) :
    IV. - Renseignements concernant la licence d'exportation :
12. Date de la licence d'exportation :
13. Numéro de la licence d'exportation :
    Nom du signataire :
    Date et signature :