Ce référentiel est construit en fonction du degré d'autonomie du patient. A cet effet, « La classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages ; un manuel de classification des conséquences des maladies », document édité en France par l'INSERM, a servi de support à l'élaboration de références médicales d'aide à la prescription du transport sanitaire. Les éléments liés à l'urgence et aux caractéristiques réglementaires des moyens de transport sanitaire sont également pris en compte.

1. Critère concernant le transport en ambulance,
   véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie C

Les déficiences et les incapacités nécessitant soit :
- un transport du patient en position obligatoirement allongée, ou demi-assise ;
- un transport avec surveillance du patient par une personne qualifiée (risque suicidaire, malade agité ou potentiellement agité, malade sous perfusion, malade sous oxygénothérapie...) ;
- un transport avec brancardage ou portage du patient.

2. Critères concernant le transport en VSL, véhicule
   de transports sanitaires terrestres de catégorie D ou en taxi

2.1. Caractéristiques du transport en VSL ou en taxi :
« Justifient d'un transport en VSL ou en taxi les malades dont le handicap permanent ou transitoire n'impose ni brancardage ni portage mais nécessite un transport assis et un accompagnement à la marche et à l'accomplissement des formalités liées au motif des déplacements de la part d'un personnel qualifié, ou dont la pathologie implique le respect de règles rigoureuses d'hygiène notamment de la désinfection du véhicule. »
Le transport des malades, même assis, sous perfusion ou nécessitant (ou risquant de nécessiter) une oxygénothérapie ne relève pas du VSL ou du taxi. Par ailleurs, le VSL ou le taxi ne peut assurer un service d'urgence.
2.2. Critères médicaux.
2.2.1. Les déficiences et les incapacités portant sur l'autonomie du patient, qui nécessitent l'accompagnement à la marche et à l'accomplissement des formalités :
Certaines déficiences de l'intelligence :
Le retard mental ;
La désorientation.
Certaines incapacités concernant la communication :
Incapacités concernant la parole (mutisme, dysphasie) ;
Incapacités concernant l'écoute (déficience auditive sévère) ;
Incapacité concernant la vision (déficience visuelle importante).
Certaines incapacités concernant la locomotion :
Incapacité à monter seul les escaliers ;
Difficultés à entrer ou sortir, sans aide, d'une voiture ;
Difficultés à monter ou descendre des transports en commun.
Les déficiences de l'équilibre (risques de chutes...).
2.2.2. Les déficiences qui nécessitent le respect rigoureux des règles d'hygiène :
Les déficiences sévères de la continence.
2.2.3. La prévention du risque infectieux qui nécessite pour :
Certaines déficiences sévères de l'immunité du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule avant son transport ;
Certaines maladies infectieuses du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule après son transport.
2.2.4. Les risques de décompensation en cours de transport :
Asthénie sévère ou troubles dyspeptiques après radiothérapie ou chimiothérapie.
ACCORD NATIONAL DE BON USAGE DES SOINS EN MATIÈRE DE PRESCRIPTION D'EXAMENS BIOLOGIQUES DANS LE CADRE D'UNE EXPLORATION THYROÏDIENNE
Entre, d'une part,
M. P. Costes, président de la Fédération française des médecins généralistes MG-France,
Et, d'autre part,
M. J.-M. Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
Mme J. Gros, présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole,
M. G. Quevillon, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes.

Préambule

Le diagnostic ou le suivi des pathologies thyroïdiennes fait notamment appel à des dosages biologiques pertinents. Pour autant, tous ces examens ne doivent pas être utilisés systématiquement et doivent toujours être interprétés en fonction de l'examen clinique.
Plus particulièrement, la prescription concomitante des dosages de T3 libre, T4 libre et TSH n'est justifiée que dans des indications médicales précises (recommandations ANAES - février 2000).

1. Champ de l'accord

Le présent accord régit les engagements respectifs des caisses et des médecins libéraux conventionnés concernant la bonne utilisation des examens biologiques pour l'exploration de la fonction thyroïdienne. Il a vocation à être étendu, sous une forme adaptée, à l'ensemble des prescriptions, publiques, privées, hospitalières ou ambulatoires.
Les parties signataires s'accordent pour réaffirmer que la prescription concomitante de T3 L, T4 L et TSH relève d'indications médicales exceptionnelles.

2. Etat des lieux

Au niveau national, la prescription concomitante des T3 L, T4 L et TSH représente un nombre d'examens de l'ordre de 10 % du nombre total de bilans biologiques thyroïdiens (T3 L et/ou T4 L et/ou TSH). En montant remboursé la part que représente la prescription concomitante des T3 L, T4 L et TSH est proche de 20 %. Par ailleurs, on observe une forte progression en 2002 par rapport à 2001, chiffrée à plus 25 % en nombre d'examens et à plus 27 % en montants remboursés.

3. Objectif médicalisé d'évolution des pratiques

Au niveau national, au terme de l'application de l'accord, les parties signataires conviennent de mettre un terme (1) aux prescriptions concomitantes de T3 L, T4 L et TSH.

4. Indicateur de suivi

Afin de suivre l'évolution des pratiques, les signataires retiennent l'indicateur suivant :
- rapport du nombre de prescriptions concomitantes de T3 L, T4 L et TSH sur le nombre total de bilans biologiques thyroïdiens.
Les parties signataires s'entendent pour que cet indicateur diminue de moitié (passage de 10 % à 5 %) pendant la première année d'application du présent accord.

5. Actions mises en oeuvre

Les parties signataires conviennent de mettre en place un plan de communication afin d'aider à la modification des comportements. Pour ce faire, un rappel des recommandations de l'ANAES sera effectué notamment par l'assurance maladie.
Dans chaque région, et notamment dans celles où cette pratique est particulièrement importante, des rappels individualisés peuvent être envisagés. A ce titre, les caisses s'aideront des données contenues dans leur système informationnel pour adapter des campagnes d'informations personnalisées auprès des professionnels les plus concernés.
Les parties signataires s'entendent dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle d'organiser des actions auprès des professionnels de santé concernés sur le thème de cet accord.
De la même manière, ils conviennent de sensibiliser les pouvoirs publics, la conférence des doyens et les représentants des enseignants de médecins généralistes sur le rôle de la formation initiale et ainsi d'impliquer au plus tôt les professionnels concernés.

6. Suivi de l'accord

Les parties signataires conviennent de faire des bilans réguliers de l'application de l'accord, en tout état de cause, au minimum à la fin de chaque semestre. Un tableau de bord décrivant le nombre d'examens et les montants remboursés par les caisses sera élaboré par type de dosage et par région. Un comparatif par semestre et par an y figurera.
En conséquence, un comité d'orientation et de suivi des accords (COSA), réunissant les signataires, est mis en place et élargi en tant que de besoin aux représentants des professions impliquées par ces accords.

7. Durée de l'accord

Cet accord prend effet un jour franc à compter de la date de publication au Journal officiel de l'approbation par les ministres. Il est conclu pour une durée de deux ans, tacitement reconduit.

8. Conditions de résiliation de l'accord

L'accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de :
- violation grave et répétée des engagements de l'accord du fait de l'une des parties ;
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.
La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois.

9. Application de l'accord

Cet accord s'applique à l'ensemble du territoire national.
Fait à Paris, le 23 juillet 2003.