A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITÉ DE MEMBRE DE L'INSTITUT FRANÇAIS D'ARCHÉOLOGIE ORIENTALE DU CAIRE AU TITRE DE L'ANNÉE 2005-2006Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille : célibataire, marié(e), divorcé(e), veuf(ve), pacte civil de solidarité (rayer les mentions inutiles).
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
Courriel :
Situation vis-à-vis du service national :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :
Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :
Programme détaillé des travaux projetés :
(Eventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné,
ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Institut d'archéologie orientale du Caire en qualité de membre, avec pour orientation (rayer la mention inutile) :
- les études égyptologiques et papyrologiques ;
- les études coptes, arabes et islamiques.
Fait à , le

Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite au concours.