A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION ARTISTIQUE DE LA CASA DE VELAZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2002-2003 EN QUALITÉ DE MEMBRENOM (en caractères d'imprimerie) :
Prénom :
Né(e) le :
Situation familiale (célibataire, marié, divorcé, veuf)
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- domicile :
Titres universitaires ou autres (études poursuivies, diplômes obtenus) :
Travaux réalisés, publications... :
Je, soussigné, , ai l'honneur de solliciter mon admission à la Casa de Velazquez comme membre de la section artistique en qualité de (rayer les mentions inutiles et choisir une seule spécialité) :

• architecte ;
• cinéaste ;
• compositeur de musique ;
• plasticien (peintre, sculpteur, graveur ou photographe.

..).
Fait à , le

Signature :