A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITÉ DE MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE D'ATHÈNES AU TITRE DE L'ANNÉE 2004-2005

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille : célibataire - marié(e) - divorcé(e) - veuf(ve) - pacte civil de solidarité (**)
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
pour les allocataires, moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :
Adresse personnelle :

Téléphone :

- professionnel :
- personnel :
Mél :
Situation vis-à-vis du service national :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :
Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates)
Publications ou/et travaux réalisés :
(éventuellement) Sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné,,

ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française d'Athènes en qualité de membre.

Fait à , le
Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours. (**) Barrer les mentions inutiles.