(1) Rayer la mention inutile
Imprimé à retourner avant le 19 octobre 2002

Ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité, ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées (direction de l'administration générale, du personnel et du budget, service des ressources humaines, 1re sous-direction, 2e bureau des personnels des services déconcentrés [SRH1D]), 11, place des Cinq-Martyrs-du-Lycée-Buffon, 75696 Paris Cedex 14.

I. - Etat civil

Nom et prénom
Nom de jeune fille
Numéro de sécurité sociale
Date et lieu de naissance
Adresse personnelle
Numéro de téléphone

II. - Situation familiale

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Vie maritale Veuf(ve)
(Entourer la situation correspondante.)
Conjoint :

- profession
- lieu d'exercice professionnel
- lieu de résidence (si différente de l'agent)

Enfants :

Nombre Age A charge

Autres personnes à charge :

Lien de parenté Age
Adresse

III. - Situation administrative

Date de nomination dans le corps
Date de nomination dans le corps des agents de l'Etat
Grade Date de nomination dans le grade
Echelon Date de nomination dans l'échelon
Indice brut
Fonctions exercées
Adresse administrative

IV. - Position actuelle

Lieu d'affectation
Date d'affectation
Numéro de téléphone

Travail à temps plein (1) : OUI NON
Travail à temps partiel (1) : OUI NON
Quotité :

Depuis le (date)

Disponibilité (1) :

Depuis le jusqu'au

Détachement (1) :

Depuis le jusqu'au

Congé parental (1) :

Depuis le jusqu'au