A N N E X E I

DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION SCIENTIFIQUE DE L'ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES HISPANIQUES ET IBÉRIQUES DE LA CASA DE VELÁZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2007-2008, EN QUALITÉ DE MEMBRE
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille : célibataire, marié(e), divorcé(e), veuf(ve), pacte civil de solidarité (*) :
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel : ;
- personnel ou portable :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus) :

Stage de titularisation de la fonction publique (le cas échéant) : effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :
Programme détaillé des études projetées (à joindre) :
Eventuellement, sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné, ,
ai l'honneur de solliciter mon admission à la Casa de Velázquez comme membre de l'Ecole des hautes études hispaniques et ibériques avec pour orientation (*) :
- Antiquité et Moyen Age ;
- époque moderne ;
- époque contemporaine.
A , le

Signature

(*) Barrer les mentions inutiles. (**) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.

A N N E X E I I

DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION SCIENTIFIQUE DE L'ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES HISPANIQUES ET IBÉRIQUES DE LA CASA DE VELÁZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2007-2008, EN QUALITÉ DE MEMBRE LIBRE
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille : célibataire, marié(e), divorcé(e), veuf(ve), pacte civil de solidarité (*) :
Fonctions (s'il y a lieu) :
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel : ;
- personnel ou portable :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus) :

Publications ou/et travaux réalisés :
Programme détaillé des études projetées (à joindre) :
Eventuellement, sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné, ,
ai l'honneur de solliciter mon admission à la Casa de Velázquez comme membre libre de l'Ecole des hautes études hispaniques et ibériques avec pour orientation (*) :
- Antiquité et Moyen Age ;
- époque moderne ;
- époque contemporaine.
A , le

Signature

(*) Barrer les mentions inutiles. (**) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.