A N N E X E I
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
Candidature à l'élection au Conseil national des universités
pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques

Section : Sous-section : Collège :
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :

Civilité :
Madame : Monsieur :
Nom de famille : Prénom :
Nom d'usage :
Date de naissance :
Grade :
Etablissement :
Adresse personnelle :
Rue : N° :
Code postal : Commune :
Téléphone :
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :
Rue : N° :
Code postal : Commune :
Téléphone : Télécopie : Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
Adresse administrative Adresse personnelle
Fait à : ,le :
Signature