A N N E X E

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
Section n° Collège :
Madame, Monsieur (1)
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
Adresse personnelle (1) :
Adresse administrative (1) :
Fait à , le

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.