A N N E X E
FICHE DE CANDIDATURE
Emploi de directeur d'établissement sanitaire social et médico-social
(deux pages maximum)

Poste demandé :
Date de publication au Journal officiel :

A. - Informations personnelles

Nom :
Prénom(s) :
Age :
Situation familiale :
Adresse personnelle complète :
Téléphone personnel : Portable :
Courriel :
Diplômes universitaires et professionnels :
Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :

B. - Situation professionnelle

D3S : Oui Non
DH : Oui Non
Autre fonctionnaire : Oui Non
Inscrit sur la liste d'aptitude au titre de l'année 2012 : Oui Non
Non fonctionnaire : Oui Non
Poste et fonctions actuellement occupés :

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