A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITE DE MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE D'ATHÈNES
AU TITRE DE L'ANNEE 2011-2012

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille : célibataire ― marié(e) ― divorcé(e) ― veuf(ve) ― pacte civil de solidarité (*)
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
― pour les allocataires moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :
Adresse personnelle :
Téléphone :
― professionnel :
― personnel :
Courriel :
Situation vis-à-vis de la participation à la journée d'appel de préparation à la défense (JAPD) :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus**) :
Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :
Sujet de thèse (éventuellement) :
Nom du directeur de thèse :
Je, soussigné,
J'ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française d'Athènes en qualité de membre.
Fait à le

Signature

* Barrer les mentions inutiles. * Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.