A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES
DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Section n° Collège :
Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
Nom de naissance :
Nom d'usage (ou marital) :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue :n° : ...............
Code postal : ............................Ville :
Téléphone : Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue :n° : ...............
Code postal : ..............Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
Adresse personnelle (1)
Adresse administrative (1)
Fait à le

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.