A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UN CONSEIL SCIENTIFIQUE
DE DÉPARTEMENT DU CNRS

Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.
Département scientifique :
Collège :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Etes-vous membre du conseil scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales et odontologiques) ?
OUI
NON
Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours ?
OUI
NON
Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Adresse professionnelle :
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
Adresse personnelle :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Téléphone portable :
Courriel :
Fait à , le

Signature

Je m'oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent :
OUI

(1) Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/comitenational/csd/remplacement/formcand.htm. Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle. Cette information fera l'objet d'un traitement informatisé, conformément à la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 (transposition de la directive 95/46/CE) qui a modifié sur la forme et le fond la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Cette loi : ― met un terme aux régimes juridiques différents selon l'origine publique ou privée des fichiers ; ― substitue la notion plus large de « données à caractère personnel » à celle d'« informations nominatives » ; ― dote la CNIL de nouvelles prérogatives en matière d'investigation et de sanctions. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous pouvez exercer ce droit en écrivant directement auprès du secrétariat général du Comité national de la recherche scientifique, 3, rue Michel-Ange, 75794 Paris Cexex 16.