ANNEXE IV
Bulletin d'adhésion à l'option conventionnelle

Ce document est à remplir par le représentant légal de l'entreprise de transport sanitaire (au sens numéro SIREN), qui l'adresse en double exemplaire à la CPAM du lieu de son siège social, qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception.
Identification de l'entreprise :
« Je soussigné(e), représentant légal (nom et prénom) de l'entreprise :
Dénomination sociale :
Numéro SIREN :
Numéros d'identification AM :
Adresse du siège social :

- déclare avoir équipé tous les véhicules (ambulances et VSL) de l'entreprise en matériel informatique embarqué en état de fonctionnement, conforme au cahier des charges dont les principes sont décrits dans l'annexe III de l'avenant 7 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés ;
- m'engage à envoyer des données de géolocalisation selon les modalités conformes au cahier des charges ;
- déclare adhérer à l'option conventionnelle et m'engage à en respecter les dispositions prévues à l'article 3 et à l'annexe II de l'avenant 7 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés.

Cachet de l'entreprise
Date :
Signature du représentant légal de l'entreprise :
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :
Cachet de la CPAM
Date :
Cachet de la caisse :